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Testar, testar e testar, essa foi a recomendação do secretário-geral da Organização Mundial da Saúde, Tedros Adhanom, quando os efeitos da COVID-19 começaram a se concretizar. Porém, para que esse procedimento tenha efeitos positivos, é necessário muita cautela e critério. Esse foi um dos pontos altos da palestra.

“Testes sorológicos para COVID-19: do pré ao pós-analítico”, apresentada pela Dra. Annelise Correa Wengerkievicz, diretora de Comunicação e Marketing da Sociedade Brasileira de Patologia clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML), durante o 1º Congresso Virtual da SBPC/ML.

A médica explicou que a fase pré-analítica é bastante estudada na patologia clínica para compreender uma gama de processos que antecedem a análise da amostra.

“Esses processos ocorrem com a solicitação do teste certo para o paciente certo, no momento certo da doença, com a clínica e amostra adequadas, com a técnica de coleta apropriada e, depois de preparar devidamente o paciente (quando isso se aplica), bem como conservação adequada da amostra, seja em tempo e temperatura, transporte correto e também informações clínicas completas e corretas para o cadastro e interpretação posterior”, comentou Annelise.

Ao longo do tempo, houve um grande investimento na tecnologia e desenvolvimento de padrões e processos para minimizar os erros analíticos. Hoje, a maioria dos erros em laboratórios vem da fase pré-analítica.

A especialista disse que, de modo geral, pode-se classificar as variáveis pré-analíticas em fisiológicas, relacionadas à coleta e fatores de interferência. É de fundamental importância a indicação do exame correto na fase certa da doença. Os testes de sorologia de anticorpos indicados antes das duas primeiras semanas completas de sintomas têm grande possibilidade de apresentar resultado falso negativo.

Um estudo recente da Infectious Diseases Society of America (IDSA) mostra que, ao final da primeira semana de sintomas, a sensibilidade de qualquer ensaio utilizado das pesquisas de anticorpos do novo Coronavírus tem a sensibilidade inaceitável para diagnóstico.

“Pela segunda semana é que a sensibilidade começa a ser adequada, mas isso varia muito de ensaio para ensaio, sendo que os baseados em IgM e IgG demoram a atingir sensibilidade acima de 95% e, no final da segunda semana, têm sensibilidades subótimas”, afirmou a Dra.

Segundo a Dra. Annelise, o IgA parece ter uma sensibilidade interessante, pois já inicia no fim da primeira semana com 63%, e ao final da segunda, vai para 96%.

“A grande questão é que ele tem uma especificidade de 96%, ou seja, quando se aplica o teste em 1.000 pacientes com prevalência de 1% da doença, isso resulta em 40 falsos positivos. Esse risco relativamente alto de falso positivos levou a IDSA a recomendar contra a utilização do ensaio de IgA para o suporte ao diagnóstico do novo Coronavírus”, concluiu a médica.

Outras variáveis fisiológicas são a intensidade dos sintomas. A maior parte dos trabalhos publicados sobre o desempenho do diagnóstico são em pacientes internados com sintomas acentuados na doença e isso interfere no tempo do aparecimento do anticorpo e na intensidade da resposta imune. Então esses dados não necessariamente podem ser ampliados a pacientes ambulatoriais. Além disso, não há publicações sobre o comportamento da sorologia nas populações especiais, como gestantes e crianças, que podem ser diferentes da população geral.

Para as variáveis relativas à coleta do espécime, a amostra clínica recomendada é a de soro. Dependendo do fabricante, podem ser aceitos outros tipos de amostras, anticoagulantes e de quantidade de sangue coletado.

Outra questão é a identificação da amostra, em especial quando trata-se de coleta domiciliar. Os testes imunocromatográficos também têm particularidades, exigindo padronização clara do processo de identificação. Além disso, é fundamental seguir as recomendações do fabricante.

Sobre os interferentes, são substâncias ou outros fatores presentes na amostra que alteram o valor correto de um resultado; eles variam de acordo com a metodologia empregada e com o fabricante. Entre os tipos de interferentes estão o efeito matrix da amostra, ou seja, cada paciente é único, cada amostra tem apenas uma composição e os componentes dela, em conjunto como efeito matriz, podem agir de maneira individual provocando interferência analítica no teste. Já a hemólise, icterícia e lipemia têm potencial de interferência em alguns testes diagnósticos. Os anticorpos heterofilos têm reatividade inespecífica, mais fraca, que acaba levando a ligação inespecífica dos anticorpos do imunoensaio e a falsa reatividade para o analito em questão.

A reatividade cruzada é outra preocupação. Então, os imunoensaios de diagnóstico de anticorpos contra o novo Coronavírus têm potencial de reatividade cruzada em outros Coronavirus endêmicos.

Sobre a biotina, o desafio é ter o potencial de interferência nos imunoensaios que levam a ligação da biotina estreptavidina.

“Apesar de hoje muitos conjuntos diagnósticos trazerem em bula altas concentrações de biotina testadas sem interferência, sempre vale a pena manter alerta para esta possibilidade”, afirmou Annelise.

“Os testes imunocromatográficos são um desafio à parte, porque o mercado foi inundado com uma variedade de fabricantes e diversos desempenhos. Na escolha de um teste desses é importante fazer uma avaliação muito crítica da escolha do conjunto diagnóstico, avaliando as fragilidades e potenciais fontes de erros, além de desenhar os processos de capacitação das equipes e aplicação de protocolos de validação”, finalizou a Dra.

Diversas patologias já são reconhecidas como potencialmente agravantes nos casos de pacientes com a COVID-19 e uma dessas doenças preexistentes é renal, explicou o Dr. Adagmar Andriolo, médico patologista clínico e professor da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

No início da palestra, o Dr. Adagmar mencionou que, no começo, a COVID-19 foi considerada uma doença infecciosa predominantemente pulmonar, porém a observação clínica classificou-a como uma doença sistêmica causadora de alterações significativas, principalmente nos sistemas da coagulação sanguínea e imunológico, caracterizadas por tromboembolismo e tempestade de citocinas.

Hoje, é entendida como uma doença sistêmica com repercussão em todos os órgãos e tecidos com intensidade e gravidade dependentes da resposta do próprio organismo, identificada como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).

As consequências da SIRS podem ser a falência de um ou mais órgãos, ou até mesmo dos sistemas de órgãos. As complicações incluem lesão renal aguda, choque, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS).

“Quando a SIRS ocorre como resultado de uma infecção, é denominada sepse. A sepse grave ocorre quando há evidência de hipoperfusão ou disfunção de órgãos, incluindo diminuição da produção de urina, estado mental alterado e coagulação intravascular disseminada”, afirmou o médico.

Sobre a COVID-19 na função renal, a insuficiência renal aguda pode ocorrer em até 25% dos pacientes criticamente enfermos com infecção por SARS-CoV-2 e está associada às altas taxas de mortalidade, especialmente quando necessária terapia de reposição renal.

“Pessoas sem doença renal prévia podem apresentar lesão ou insuficiência renal aguda. Essa condição relacionada à COVID-19 adiciona alguma dificuldade aos desafios do atendimento aos pacientes durante essa pandemia. Um fato é que ainda não sabemos os impactos de longo prazo da COVID-19 nos rins, ou “se” e “como” os pacientes com Insuficiência Renal Aguda (IRA) causada pelo novo Coronavírus irão recuperar completamente a função renal”, comentou Adagmar.

O especialista enfatiza que os pacientes com doença renal crônica, assim como outras comorbidades crônicas, têm maior risco de desenvolver manifestações mais graves da doença.

“As pessoas portadoras de doença renal crônica, ou com uma nefropatia prévia, apresentam probabilidade cerca de 2,5 vezes maior de morrer do que pacientes hospitalizados com a COVID-19 sem doença renal prévia. As pessoas em diálise podem ter o sistema imunológico comprometido, tornando mais difícil combater eventuais infecções secundarias – esse é um dos maiores problemas da COVID-19”, explicou o especialista.

As seções de hemodiálise devem ser mantidas regularmente e as precauções necessárias devem ser tomadas pelo paciente e equipe de saúde. Os transplantados renais também devem manter o esquema de imunossupressão habitual, exceto se ocorrer alguma intercorrência.

Do ponto de vista laboratorial, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e muitas outras organizações de saúde nacionais e internacionais preconizam a utilização da reação e cadeia por polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) para o diagnóstico etiológico. Graças ao rápido conhecimento do genoma viral foi possível o desenvolvimento de vários ensaios para sua identificação por RT-PCR.

“Para o monitoramento do paciente, o que inclui estadiamento, prognóstico e monitoramento terapêutico, os testes laboratoriais auxiliam na avaliação da gravidade da doença e prever risco de evolução para SIRS e MODS”, explicou Adagmar.

As alterações laboratoriais mais importantes incluem: hematológicos – a linfopenia, que ocorre em 83,2% dos casos; a leucocitose; neutrofilia; trombocitopenia, que ocorre em 36,2% dos casos; e VHS elevada. Bioquímicos – valores aumentados de PCR, que ocorre em 60,7% dos casos; DHL (41,0%); AST (22,2%); ALT (21,3%) e de Dímero D (43,2%), redução da taxa de albumina sérica.

Sobre a definição de Tempestade de Citoquinas, o médico fala que se trata de um conceito que começou a ser estudado na década de 90 e em 2002, foi associada a várias infecções virais como um fator de alto risco à vida durante o surto de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). O termo foi cunhado em 2005, no período da epidemia da gripe aviaria causada pelo vírus H5N1. Esteve relacionada à elevada taxa de mortalidade devido a uma resposta pró-inflamatória exacerbada.

Foi descrita em várias doenças respiratórias causadas por vírus da família dos Coronavírus, como a MERS em 2012 e, mais recentemente, pelo SARS-CoV-2.

Também pode ser observada em algumas doenças não-infecciosas, como a esclerose múltipla.

Existe, ainda, uma outra síndrome chamada linfo-histiocitose hemofagocítica (sHLH – secondary Haemophagocytic Lymphohistiocytosis), pouco conhecida, mas caracterizada por hipercitocinemia fulminante, que evolui para insuficiência de múltiplos órgãos.

Ao comparar os grupos de pacientes com SRAG e com o novo Coronavírus, os resultados laboratoriais mostram diferenças significativas entre sobreviventes e os não-sobreviventes.

Os testes rápidos são motivos de muitas discussões, visto que são responsáveis por muitos falso-negativos no diagnóstico da COVID-19. Porém, muito já está sendo feito para que esse tipo de erro, vamos dizer assim, seja cada vez menos recorrente. Foi sobre isso que a Dra. Paula Fernandes Távora, patologista clínica e sócia-fundadora do Laboratório i9med, falou na palestra “Testes Laboratoriais Remotos para COVID-19: O que devemos saber?”, durante o 1º Congresso Virtual da SBPC/ML.

A médica explicou que os testes rápidos fazem parte da tecnologia Point of Care Testing, aqueles que estão disponíveis para o profissional de saúde na beira do leito ou próximo do paciente.

“Esse tipo de teste não pode ser feito por qualquer pessoa. Os profissionais da saúde devem ser treinados e realizar o procedimento de modo a garantir a segurança do paciente. Essa também é uma forma de ampliar o acesso, pois esse tipo de testagem passa por todas a áreas em que o laboratório atua, como no momento de urgência, monitoramento da doença e a necessidade do diagnostico rápido”, explicou a Dra.

Os benefícios do teste rápido são o encurtamento de tempo no diagnóstico em relação aos demais testes laboratoriais convencionais.

“Os pilares para eles devem ser os mesmos do diagnóstico laboratorial, mas devemos nos atentar ao da segurança. O paciente deve ter mais informação para o diagnóstico”, comentou Paula.

Quando se fala da questão dos falso-negativos, a Dra. Paula diz que hoje a cultura laboratorial avança a passos largos na busca para a minimização dos erros por contar com comitês e políticas de qualidade, que passam por controles internos e externos. No caso dos testes rápidos, todavia, há necessidade das mesmas avaliações que os convencionais.

Todas as sociedades ligadas ao diagnóstico têm o entendimento de que a importância da escolha do laboratório está vinculada à qualidade.

“Para garantir essa qualidade devemos ter conformidades, como a resolução que nos ampara desde 2005, que é a RDC 302, que no momento passa por uma revisão que nos permite contribuir e ampliar a importância do Point of Care dentro dessa normativa. Também temos os modelos de acreditação, como a Norma PALC da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML), que nos dão a importância da informação na gestão de qualidade dos laboratórios”, explicou Paula.

Com relação ao controle interno, a médica define, em sua palestra, como um conjunto de procedimentos, normas es objetivos estabelecidos pela Gestão do Laboratório, com o objetivo de cumprir a política de qualidade estabelecida pela organização e proporcionar confiança no que diz respeito à eficácia e eficiência dos recursos.

“A boa notícia que temos para dar é que, em 2020, não só as custas da pandemia, mas ela nos deu força para desenvolver a disponibilidade de amostras de controle interno para testes rápidos, hoje comerciais, porque até o ano passado tivemos que fazer controles internos alternativos”, afirmou a médica.

O controle externo, por definição da norma RDC nº 302/2005, é a atividade de avaliação do desempenho dos sistemas analíticos através dos ensaios de proficiência, análises de padrões certificados e comparações Inter laboratoriais.

A COVID-19 trouxe muitas mudanças, em especial nos ambientes de trabalho. Home office, telemedicina, redução na jornada de trabalho, horas extras ou bancos de horas, alteração contratual, enfim, esse novo normal deixou tudo bem anormal. Porém, para explicar sobre essas alterações, o 1º Congresso Virtual da SBPC/ML convidou o advogado Gustavo Azevedo Rôla, que proferiu a palestra “Aspectos legais relacionados aos laboratórios clínicos: convivendo com os riscos”.

A pandemia pegou a todos de surpresa e as consequências para as relações de trabalho são enormes. Tão logo a doença se instaurou no País, o Governo Federal precisou agir para evitar que os prejuízos, que já seriam enormes, fossem ainda maiores. No que cabia em primeiro momento, além de cuidar da saúde, era preservar ao máximo os empregos e fazer com que empregados e empregadores sofressem o menos possível.

A primeira Medida Provisória (MP), a 927/2020, foi publicada em 22 de março de 2020; ela não foi convertida em lei, portanto perdeu a vigência em 19 de julho do mesmo ano. Porém, no momento inicial da pandemia, trouxe importantes melhorias para que patrão e empregado pudessem se programar melhor para evitar demissões e preservar os empregos.

“Entre ao inúmeras previsões contidas na MP, algumas tiveram consequências de manutenção de empregos, como a antecipação das férias, a alteração do regime para teletrabalho a critério do empregador, o banco de horas negativo – dando a possibilidade de prorrogação de jornada de trabalho em até 2h, não podendo exceder 10h diárias (compensação no prazo de até 18 meses, contado da data de encerramento do estado de calamidade pública). A vigência dos Acordos e Convenções Coletivas de Trabalho, a possibilidade de prorrogação a critérios do empregador, além do prazo maior para recolhimento de FGTS”, afirmou Gustavo.

O passo seguinte foi o Governo Federal editar a MP 936/2020, publicada em 1/4/2020, convertida em Lei (Lei 14.020/2020) em 6/7/2020, que instituiu o Programa Emergencial de Manutenção do Emprego e da Renda e, portanto, a possibilidade de suspensão do contrato de trabalho e redução do salário e da jornada para que os empregados e empregadores pudessem se ajustar às mudanças.

O advogado explica que a MP foi sábia em manter uma garantia provisória do emprego para os empregadores e empregados que gozassem do benefício.

“Ela é proporcional ao tempo de suspensão de contrato ou jornada; por exemplo, se a pessoa fica com três meses de contrato suspenso ela tem garantia de mais outros três meses de atividade”, comentou o doutor.

Alguns pontos ainda são controversos, ou seja, são objetos de debate, entre eles a questão se a pandemia seria considerada força maior, sobretudo para efeitos de rescisão do contrato de trabalho.

“Para mim, a tendência é que o Judiciário reconheça essa forca maior da pandemia, de modo a permitir que os empregadores façam as rescisões pensando nisso”, abordou Gustavo.

Azevedo conclui a palestra salientando acerca da discussão: é a COVID-19 considerada uma doença ocupacional do trabalho? Ele diz que originalmente a MP 926 estabelecia que não haveria nexo entre o trabalho e a COVID-19, salvo prova em contrário.

“O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que isso era inconstitucional e afastou do ordenamento jurídico e, a partir deste momento, passou a vigorar a regra geral. Ou seja, cada caso deve ser analisado para que seja decidido se a doença foi ou não adquirida no trabalho, não há uma regra”, afirmou o advogado.

Recentemente, em 1º de setembro, o Governo Federal editou e publicou a portaria 2309, acrescentando a COVID-19 na lista de doenças relacionadas ao trabalho. Porém, no dia seguinte editou a portaria 2345 tornando sem efeito a portaria anterior.

“A princípio, então, não se trata de uma doença do trabalho, mas o empregado poderá provar em juízo que se trata sim”, finalizou Gustavo.